La obesidad es el trastorno nutricional más frecuente en la sociedad occidental, que favorece la presentación de una diversidad de enfermedades como son la diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemias, enfermedades cardiovasculares, artropatías entre otras. Epidemiológicamente se encuentra un aumento del riesgo relativo de mortalidad y una disminución en la calidad de vida en relación con el aumento del índice de masa corporal (IMC).
Obesidad se define como un aumento anormal del tejido adiposo. Un método utilizado para determinar el índice de masa corporal es la aplicación de la formula IMC= peso en Kg / talla en metros al cuadrado.
EPIDEMIOLOGÍA
La obesidad no discrimina estrato socioeconómico, género ni edad y es considerada hoy como un problema de salud pública por el alto número de personas afectadas y por sus serias comorbilidades asociadas.
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2005 al menos 400 millones de adultos en todo el mundo presentaban obesidad. Varios estudios epidemiológicos indican que el número de personas obesas sigue aumentando en todo el planeta. Un estudio hecho en una población adulta bogotana, encontró una prevalencia de obesidad de 9.6%. La prevalencia de obesidad en el país según los resultados de la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia (ENSIN-2005) es de 13.8% en promedio, por lo que se puede afirmar que uno de cada diez adultos colombianos presenta obesidad.
El índice de masa corporal (IMC) es la medida más ampliamente aceptada y utilizada para definir si existe obesidad en una determinada persona, relacionando su peso y su talla. Se define como el peso (en kilogramos) dividido por el cuadrado de la talla (en metros). El diagnóstico de obesidad se realiza si la persona tiene un IMC ≥ 30 Kg/m2
Una persona presenta obesidad cuando su índice de masa corporal es mayor o igual a 30 Kg/m2, y cuyo exceso de peso se debe a la acumulación excesiva de grasa.
COMORBILIDAD
Son las enfermedades causadas o empeoradas por el sobrepeso y la obesidad. Se ha demostrado relación entre enfermedades de casi todos los órganos del cuerpo y la obesidad. La búsqueda del mejoramiento de las siguientes comorbilidades ha estimulado el tratamiento quirúrgico de los adultos jóvenes obesos: Diabetes. Hipertensión. Dislipidemias. Artropatías, Apnea de sueño entre otras. Además los pacientes obesos tienen aumento de prevalencia de cáncer.
Las patologías asociadas a la obesidad mórbida son:
HTA
Diabetes mellitus
Dislipidemias
Enfermedad Coronaria
Síndromes de apnea obstructiva del sueño
TEP
Muerte súbita
Osteoartropatías
Alteraciones psicosociales
Infertilidad
Mayor incidencia de neoplasias
Cáncer de seno
Cáncer de endometrio
Cáncer de Próstata
Cáncer de Colon
Lo complejo de la obesidad como enfermedad es lo que hace que sea tan difícil el manejo de la misma. Por eso se requiere de un manejo multidisciplinario integrado por un endocrinólogo, nutricionista, cirujano, neumólogo, psiquiatra, psicólogo, fisioterapeuta; para poder garantizar los resultados del tratamiento.
NIVELES DE ATENCIÓN
Nivel I- Medicina General
Detección y diagnóstico de sobrepeso y Obesidad. Prevención y manejo de sobrepeso.
Remisión a programa de crónicos II Nivel pacientes con Obesidad grado I o mayor.
Nivel II-Programa Crónicos
Diagnóstico y manejo de Obesidad grado I y Obesidad grado II sin comorbilidades.
Remisión a Programa de Riesgo Cardiovascular- III Nivel: Pacientes con Obesidad grado II con comorbilidades y Obesidad grado III o mayor.
Nivel III-Programa de Riesgo Cardiovascular- Grupo Obesidad
Evaluación y manejo de Obesidad grado II con comorbilidades y Obesidad grado III o mayor.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
Metas
Se deben establecer metas. Está demostrado que la disminución de tan sólo 5 Kilos trae beneficios metabólicos a los pacientes con obesidad. De esta forma, se pueden trazar 3 metas para la disminución del peso, sin importar el tiempo que se tarde en alcanzarlas:
Reducir 5 kilos de su peso inicial
Reducir el 10% de su peso inicial
Conseguir un IMC < 25 Kg/m2.
Esta última meta es la más difícil de obtener, pero alcanzar la primera y la segunda meta y mantener el peso logrado confirma la efectividad del tratamiento.
Paciente con obesidad mórbida
Todo paciente después de la primera visita se incluirá en la agenda de manejo del nutricionista
Primera visita nutricionista: Entrevista
Segunda visita: Seguimiento dietético
Tercera visita: Seguimiento dietético
Visita médica a los 6 meses para un análisis de la evolución de las complicaciones medica asociadas y la valoración de la respuesta y la adhesión de paciente al manejo. En caso de buena repuesta a las pautas del nutricionista el paciente será considerado candidato para ser llevado a cirugía bariátrica, se le solicitará el resto de exámenes incluidos en el protocolo pre quirúrgico, y se incluirá en la lista de espera.
Cuarta vista: seguimiento dietético
Quinta visita: valoración global nutricional
Visita médica previa a cirugía bariátrica: optimización de comorbilidades
Visita previa a cirugía bariátrica: explicación de la dieta prequirúrgica
Paciente con obesidad no mórbida y patologías asociadas
Paciente con dislipidemias o HTA asociada a la obesidad no mórbida, insuficiencia cardiaca o trasplante cardiaco
Paciente con patología asociada a IRC o trasplante renal
Paciente con trasplante hepático, hepatopatía crónica
Valoración clínica de la obesidad:
a. Historia clínica: Factores de riesgo asociados: HTA, diabetes mellitas, dislipidemias, tabaquismo, hiperuricemia, etc.
b. Historia Diabética: Antecedentes dietarios, Patrón de ingesta, consumo de fibra, consumo de alcohol
c. Hábitos alimentarios e higiénicos:
d. Actividad física
e. Entorno familiar y social, condiciones psicológicas y soporte familiar.
f. Examen físico completo
Exploración complementaria
Química sanguínea: Glicemia BUN, creatinina, sodio, cloro, potasio, albúmina, ALT, AST, fosfatasa alcalina, γ GT, fósforo, colesterol total, triglicéridos colesterol-LDH, colesterol-HD, hierro, ferritina, folatos, cobalaminas, función tiroidea, cortisol.
EKG Tiempos de coagulación
Pruebas de función respiratoria
IMC < 50 Kg/m², espirómetria. La gasometría solo previa a la valoración pre anestésica. IMC > 50 Kg/m², espirometría y gasometría en la evaluación global.
Tránsito esofagogástrico o EVDA: para descartar hernia hiatal (presente en un 40% de los obesos mórbidos)
Ecografía abdominal total
Estudiar tamaño hepático
Esteatosis hepática
Descartar litiasis biliar (presente en 18% de obesos mórbidos).
Ecocardiograma
Prueba de esfuerzo
Cardiopatía isquémica
HTA severa y artropatía generalizada
Diabetes mellitas y retinopatía o artropatía generalizada
Interconsulta con neumología
Interconsulta con psiquiatría
Evaluación dietética
La obesidad mórbida se ve favorecida por la interrelación de factores biológicos, psicológicos y sociales que son básicos a la hora de establecer un tratamiento personalizado, que tiene que conjugar actitud, aptitud, conexiones e intercorrelaciones y factores económicos sociales del paciente.
La entrevista y seguimiento posterior tiene que detectar y evaluar la conducta alimentaria para ser llevado a cirugía bariátrica.
(1ra visita)
Conocer la historia clínica y el tratamiento medico
Revisar la historia ponderal
Medidas antropométricas: peso actual, talla, IMC, medidas Cintura
Dietas que ha realizado previamente
Grado de apego a las dietas realizadas
Tiempo de adhesión a las dietas
Evaluación de pérdida ponderal y recidiva
Valorar las conexiones alimentarias
Valorar Hábitos dietéticos, laborales
Aporte energético diario
Nombre de actividades que realiza
Gama de alimentos que consume y preparaciones habituales
Ingesta hídrica
Caprichos en la dieta
Valoración
Preferencias personales de alimentos y texturas que posibiliten la aceptación e las pautas de alimentación posoperatoria
Hábitos conductuales
Organización a la hora de comprar y de cocinar
Presencia de vómitos
Ingesta nocturna
Cambios dietarios
Hiperingesta calórica
Horario y tiempo dedicado a la comidas
Masticación
Actividad Física
Grado de autonomía
Movilidad diaria
Ejercicio físico
Rol doméstico
Rol Laboral
Actividades de ocio
Valorar el ámbito familiar y social
Grado de soporte familiar
Grado de autonomía económica
Valorar y revisar el cuestionario entregado en la primera visita médica
Valorar conocimientos, aptitudes y actitudes sobre la cirugía bariátrica
Explicación del cambio del estilo de vida que representa la cirugía bariátrica
Iniciar un plan personal progresivo de adaptación a las valoraciones hechas y objetivos realistas
Seguimiento dietético conductual (2da visita)
Valorar como asimila la información que se le dio la visita anterior
Revisar la alimentación diaria
Grado de cumplimiento: objetivos pactados
Auto valorar los objetivos
Nuevos objetivos
Seguimiento dietético conductual (3ra visita)
Valorar como asimila la información que se le dio la visita anterior
Revisar la alimentación diaria
Grado de cumplimiento: objetivos pactados
Auto valorar los objetivos
Nuevos objetivos
Seguimiento dietético conductual (4ta visita)
Valorar cómo asimila la información que se le dio la visita anterior
Revisar la alimentación diaria
Grado de cumplimiento: objetivos pactados
Auto valorar los objetivos
Nuevos objetivos
Seguimiento dietético conductual (5ta visita)
Evaluación global e inclusión en lista para tratamiento quirúrgico (en aquellos pacientes con una situación clínica estable)
Evaluación neumológica
En obesidad mórbida, con IMC < 50 kg/m², si hay sospecha clínica de síndrome de apnea obstructiva del sueño, hipo ventilación y/o alteraciones en las pruebas de función respiratorias, se deberá: Remitir a consulta externa de neumología En los casos en que el paciente es ya remitido con uno de los diagnósticos anteriores se realizará una polisomnografía. En obesidad mórbida, con IMC > 50 kg/m²:
Es mandataria la valoración y manejo por neumología y se le explicará el alto riesgo de requerir UCI
Evaluación psiquiátrica
El objetivo de esta es identificar los trastornos psiquiátricos que puedan inferir de forma significativa en el proceso de la cirugía bariátrica. Este diagnóstico y manejo se realiza mediante exploración psicopatológica durante el proceso de inclusión el programa de cirugía Bariátrica, este proceso es el siguiente:
Anamnesis
Antecedentes personales y somáticos de interés
Antecedente de abuso de tóxicos
Antecedentes y trastornos de la conducta alimentaria, particularmente anorexia nerviosa y bulimia nerviosa
Antecedentes psiquiátricos personales, particularmente que impliquen consultas previas y manejos
Tratamientos psiquiátricos actuales
Historia familiar
Antecedentes psiquiátricos familiares
Estructura familiar
Evaluación del soporte familiar y social
Aspectos relacionados con el estilo de vida
Hábitos alimentarios como picar entre comidas
Cumplimiento de normas terapéuticas
Test de personalidad
Exploración psicopatológica
Orientación diagnostica
Orientación terapéutica y/o de seguimiento
Comentarios y análisis de la expectativa del paciente frente a la cirugía bariátrica
Caprichos en la dieta
Valoración
Preferencias personales de alimentos y texturas que posibiliten la aceptación de las pautas de alimentación posoperatorio
Hábitos conductuales
Organización a la hora de comprar y de cocinar
Presencia de vómitos
Ingesta nocturna
Cambios dietarios
Hiperingesta calórica
Horario y tiempo dedicado a la comidas
Masticación
Actividad Física
Grado de autonomía
Movilidad diaria
Ejercicio físico
Rol doméstico
Rol Laboral
Actividades de ocio
Valorar el ámbito familiar y social
Grado de soporte familiar
Grado de autonomía económica
Valorar y revisar el cuestionario entregado en la primera visita médica
Valorar conocimientos, aptitudes y actitudes sobre la cirugía bariátrica
Explicación del cambio del estilo de vida que representa la cirugía bariátrica
Iniciar un plan personal progresivo de adaptación a las valoraciones hechas y objetivos realistas
Criterios de inclusión
Obesidad de larga evolución
IMC > 40 kg/m² o 35 Kg/m² con complicaciones graves
Dieta hipocalórica seguida correctamente, control por nutricionista
Edad entre 18 y 60 años
Capacidad de comprender el procedimiento al que será sometida y el seguimiento dietético que necesitará Motivación para ser llevado a cirugía
No tener hábitos tóxicos: alcoholismo ni drogadicción
No antecedentes psiquiátricos mayores
Consentimiento informado
Criterios de priorización
Según la oportunidad de ser llevados a cirugía los pacientes se hace una priorización de los casos que lo ameriten, con los siguientes criterios:
Prioridad absoluta:
Insuficiencia respiratoria
Hipo ventilación /SAOS de difícil control
Antecedente de TEP
Cardiopatía (isquemia, ICC)
Artropatía incapacitante
IMC > 60Kg/m²
Prioridad relativa:
SAOS correctamente tratada HTA no controlada Diabetes Mellitas de difícil control Edad 50 a 60 años IMC > 50 a 60Kg/m²
Prioridad ordinaria:
No SAOS No HTA / HTA bien controlada No DM / DM bien controlada Edad < 50 años IMC < 50 a 60Kg/m² La presencia de cualquier patología grave puede aumentar el grado de priorización del procedimiento.
Ingreso hospitalario
En obesos grado IV o extremos, con IMC > 60 kg/m² o en obesidad mórbida con complicaciones graves como son insuficiencia respiratoria, se considera el ingreso al hospital para valorar todas la complicaciones posibles. Al mismo tiempo se inicia manejo dietario, médico y se realizan todos los estudios pre quirúrgicos necesarios y se inicia un plan de rehabilitación física (gimnasia de sedestación).
FASES MANEJO DE OBESIDAD
Se establecen 5 fases para el manejo de obesidad:
Fase 1 Cambios terapéuticos en estilo de vida. Duración mínima 6 meses.
La evaluación y el manejo del paciente en la fase 1, 2 y 3 es responsabilidad del Programa de Riesgo Cardiovascular.
El enfoque terapéutico incluye dos componentes claves para conseguir una reducción de peso:
Plan de alimentación hipocalórico
Prescripción racional de ejercicio
Estos dos elementos deben ser permanentemente realizados por la persona con obesidad, tenga o no tenga tratamiento farmacológico. El tratamiento farmacológico sólo está indicado si a pesar de estos cambios saludables no se logran las metas propuestas.
Valoraciones Fase 1: Medicina Interna, Medicina General, Nutrición, Fisiatría, Psicología. Otras especialidades de acuerdo a cada paciente.
Factores de éxito:
Al menos un 8% de reducción en el Peso del paciente desde la primera evaluación a los seis meses
Reducción de más de 6 cm de perímetro abdominal
Control cuanti-cualitativo de las comorbilidades
Reducción de las medidas antropométricas
Éxito parcial:
Entre 6% a un 8% del Peso en seis meses
Entre 4 a 6 cm. de Perímetro abdominal
Reducción de las medidas antropométricas
Control importante de las comorbilidades
Fracaso terapéutico:
No cumplimiento de ninguno de las anteriores
Fase 2 Manejo Medicamentos- Balón Gástrico
La terapia farmacológica de la obesidad está indicada en personas obesas (IMC ≥ 30 Kg/m2) o aún en personas con pre obesidad (IMC 25-29.9 Kg/m2) con comorbilidades, cuando a pesar de los cambios terapéuticos en el estilo de vida no se han alcanzado las metas trazadas, y luego de que se ha valorado y discutido la relación riesgo/beneficio y costo/beneficio con el paciente. Por tanto el tratamiento de la obesidad debe ser individualizado de acuerdo al perfil del paciente.
La terapia farmacológica disponible puede clasificarse según el lugar de acción de cada fármaco, así:
Fármacos de acción central: Sibutramina
Fármacos de acción periférica: Orlistat
SIBUTRAMINA
Mecanismo de acción
Inhibe la re captación hipotalámica de serotonina y noradrenalina, conocidos factores que inducen la saciedad al interactuar con sus receptores apropiados, de forma que más serotonina y noradrenalina estarán disponibles para reducir el apetito.
Evidencia
Dos meta análisis han evaluado su eficacia que ha resultado similar en pacientes con sobrepeso y sin comorbilidades o con ellas (diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias, e hipertensión arterial). Puede reducir el peso corporal en promedio 4.4 Kilos adicional a dieta y ejercicio. También disminuye el perímetro de la cintura en 3.7 centímetros.
Sibutramina ha demostrado aumentar el colesterol de HDL (cHDL) y disminuir niveles de triglicéridos y de glucemia en ayuno (Tabla 3). También ha demostrado disminuir la hemoglobina glucosada A1c (HbA1c) en 0.3% en pacientes con diabetes.
Contraindicaciones
Debido a que puede elevar la tensión arterial sistólica en 5 mmHg y diastólica en 3 mmHg está contraindicada en pacientes con hipertensión arterial (HTA) no controlada. Pero recomendamos evitar su uso en cualquier persona con HTA.
También se contraindica en personas con antecedentes cardiocerebrovasculares, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias y en mayores de 65 años por escasa evidencia. No deben ser administrados si se ingieren con fármacos inhibidores de la monooxigenasa.
Efectos adversos
Entre sus efectos adversos se encuentran boca seca, insomnio y estreñimiento que se presentan en 1 de cada 5 pacientes.
Presentaciones comerciales y dosis
Sibutramina (Asisten®, Controlex®, Plenty®, Reductil®, entre otros) viene en cápsulas de 10 y 15 mg para ser administrada en la mañana una sola vez.
ORLISTAT
Mecanismo de Acción
Actúa en la luz intestinal al inhibir la lipasa pancreática, evitando así la absorción de aproximadamente el 30% de los triglicéridos de la dieta.
Evidencia
Se han realizado varios meta análisis que han evaluado su eficacia determinando que reduce el peso corporal en promedio 2.8 Kilos adicional a dieta y ejercicio. También disminuye el perímetro de la cintura en 3.4 centímetros. Una propiedad interesante que ha logrado demostrar Orlistat es que puede reducir el riesgo de desarrollar diabetes en personas con sobrepeso y pre diabetes en un 37%, posiblemente debido a un aumento en los niveles de incretinas.
Orlistat puede reducir los niveles de tensión arterial, colesterol total, colesterol de LDL, triglicéridos y glucemia en ayuno. Orlistat ha demostrado disminuir la HbA1c 1.0% en pacientes con DM2 que no han recibido fármacos, y en alrededor de 0.5% adicionales en pacientes que vienen en terapia con insulina o antidiabéticos orales.
Efectos adversos
Al tener una mínima absorción sistémica, los efectos adversos de orlistat son predominantemente gastrointestinales entre los que se encuentran urgencia fecal, heces oleosas, flatulencia y meteorismo presentes en 3 de cada 10 pacientes, que generalmente ocurren tras la ingestión de comidas ricas en grasa.
Presentaciones comerciales y dosis
Orlistat (Xenical®, Oristal®, Flacox®) se presenta en cápsulas de 120mg y debe administrarse con cada comida principal.
Tabla. Cambios en distintos parámetros de interés con alternativas farmacológicas para obesidad. Información obtenida de meta análisis que incluyeron estudios clínicos controlados aleatorizados a un año de seguimiento. TAS: Tensión arterial sistólica, TAD: Tensión arterial diastólica.
Factores de éxito:
Reducción mayor a 5 kg desde el logro anterior
Reducción de 3 cm de Perímetro Abdominal
Control comorbilidades y adherencia al tratamiento
Reducción de las medidas antropométricas
Éxito parcial:
Reducción entre 3 y 5 kg
Reducción de 1 a 3 cm de reducción Perímetro Abdominal
Reducción de las medidas antropométricas
Control de las comorbilidades y adherencia al tratamiento
Fracaso:
No se cumplen las anteriores
Balón gástrico
Se propondrá manejo con balón gástrico en pacientes que hayan cumplido la fase 1 y 2, en pacientes que tengan contraindicación para uso de medicamentos o comorbilidades que ocasionen que el manejo quirúrgico no sea viable. Por último, en pacientes con índice de masa corporal mayor a 50 kg/ m² con comorbilidades importantes se puede utilizar para disminuir el índice de masa con el fin de excluirlos del rango de superobesidad.
Fase 3 Fase de Mantenimiento: No ganancia de Peso mayor a un año
Éxito:
Reducción superior o igual a 4 kg en 1 año
No aumento de peso
Al menos no Aumento del PA
Al menos no aumento de las medidas antropométricas
Control de las comorbilidades y adherencia al tratamiento
Fracaso terapéutico:
Incumplimiento de alguna de las anteriores
Fase 4 Preparación para cirugía
Evaluación y manejo de pacientes candidatos a cirugía bariátrica por equipo multidisciplinario
La cirugía para la obesidad (cirugía bariátrica) está indicada para aquellas personas con obesidad grado III (IMC ≥ 40 Kg/m2) o con obesidad grado II mas comorbilidades (IMC ≥ 35 Kg/m2). Se realiza una valoración y manejo integral de co-morbilidades del paciente. Una vez se considera que el paciente tiene las indicaciones y está listo para cirugía será programado y se presenta en Junta Multidisciplinaria para decidir aprobación o no de procedimiento quirúrgico.
Exámenes paraclínicos
Se solicitarán los siguientes paraclínicos: Cuadro hemático- Glucosa pre y post carga (Si el paciente no es diabético), Perfil lipídico (Colesterol total, Col de HDL y Triglicéridos), Creatinina, ALT, TSH. Uroanálisis y Cortisol de Orina en orina de 24 horas.
Evaluación cardiovascular:
La evaluación usual es con electrocardiograma y Radiografía de Tórax. Otros exámenes cardiológicos como Ecocardiograma, Holter, prueba de esfuerzo u otras, se solicitarán de acuerdo a criterio de Medicina Interna
Evaluación de la función respiratoria:
Es indispensable evaluar o no la presencia SAHOS (Síndrome Apnea Hipo apnea de Apnea del Sueño). De acuerdo a la valoración clínica se decidirá la realización de Polisomnografía.
Evaluación gastrointestinal:
Se realizará Endoscopia de vías digestivas altas
Ecografía abdominal
Estudios adicionales que requiera la comorbilidad que presente el paciente.
Medidas profilácticas
Control de las comorbilidades, especialmente la diabetes, ya que la hiperglicemia puede asociarse a mala cicatrización, disminución de la resistencia a la infección y aumento de mortalidad.
Todos los pacientes deben recibir profilaxis con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada para la trombosis venosa profunda; soporte elástico, sean medias anti embolicas o vendajes elásticos si las primeras no son posibles. Es deseable, y de hecho recomendado por algunas guías de manejo, emplear filtro de vena cava inferior en pacientes con IMC mayor de 60, hipertensión pulmonar, apnea de sueño obstructiva e historia de trombosis venosa profunda o trombo embolismo pulmonar. Pacientes con apnea de sueño requieren valoración por neumología, manejo con C-PAP un mes antes de la cirugía y varias semanas en el postoperatorio dependiendo de su evolución.
PROCEDIMIENTOS BARIÁTRICOS UTILIZADOS
Técnicas quirúrgicas
La técnica quirúrgica ideal a realizar se toma según las recomendaciones de la Federación Internacional de Cirugía para la Obesidad (IFSO) que son:
Conseguir una pérdida del sobrepeso superior al 50% en un tiempo ilimitado
Beneficiar al menos al 75% de los pacientes
Ofrezca una buena calidad de vida
Ser reversible y que sus resultados sean reproducibles
Tener una morbilidad menor del 10% y una mortalidad menor del 1%, con un índice de re intervención menor al 2%.
Todas las técnicas se pueden realizar por laparotomía o laparoscopia
Técnicas quirúrgicas en cirugía bariátrica
Técnicas malabsortivas:
Bypass yeyuno ileal (no se hace actualmente por alta morbimortalidad)
Técnicas restrictivas:
Banda gástrica ajustable: Consiste en la acomodación de una banda de 13 mm con un segmento inflable, que se plica y deja un diámetro de 9.75cm, adicional tare un reservorio que se implanta en el tejido subcutáneo con el cual se ajusta el grado de restricción alimentaria.
Gastroplastia vertical en banda: consiste en la realización de un reservorio pequeño y vertical, con grapadoras posterior a la colocación de un banda gástrica, técnica usada hasta 1996.
Gastropatía tubular (Sleeve Gastrectomía): Consiste en la realización de un reservorio gástrico longitudinal de unos 150 a 200 CC de capacidad que preserva el píloro y el antro gástrico.
Técnicas mixtas:consiste en la realización de una restricción gástrica asociada a una malabsorción por derivación intestinal.
Derivación gastro-yeyunal: el Bypass gástrico en Y de Roux es el procedimiento que combina la restricción gástrica. Se consigue una pérdida de sobrepeso alrededor del 70% con una buena calidad de vida.
Derivación Bilio-pancreática (Scopinaro): consiste en la realización de una gastrectomía amplia horizontal y una anastomosis a 50 cms de la válvula ileocecal. Es la técnica más agresiva y requiere un muy buen control electrolítico el la dieta del paciente. Consigue una pérdida de sobrepeso del 80 a 90%.
Derivación Duodenal (Switch Duodenal): consiste en la realización de una gastrectomía longitudinal con preservación de píloro y antro gástrico, sección del intestino y un puente de 250 cms y una derivación con anastomosis duodeno ileal a 100 cms de la válvula. No presenta Dumping ni gastritis, pero genera diarrea que necesita control de vitaminas y desnutrición proteica. Consigue una pérdida de peso entre el 80 y 90 %.
Procedimientos malabsortivos
El consenso del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos en 1978 condenó la realización de los procedimientos Malabsortivos, específicamente el bypass yeyunoileal.
Procedimientos restrictivos
Después del fracaso de la Gastroplastia descrita por Printen y Mason surgieron modificaciones a la misma, como la Gastroplastia horizontal de Pace y cols, quienes compartimentalizaban el estómago en un reservorio proximal pequeño y un gran segmento distal con grapas, retirando parte de ellas de la mitad de la línea de sutura. En 1979 Gómez describió una técnica de Gastroplastia horizontal con un reforzamiento con puntos del estoma, localizado en la curvatura mayor. Todos estos métodos tienen un alto índice de falla por inadecuada pérdida de peso debida a la disrupción de la línea de grapas y dilatación del estoma.
En 1982 Mason y colaboradores, buscando disminuir los efectos adversos de la Gastroplastia horizontal describieron la técnica de la Gastroplastia vertical con banda, la cual consiste en colocar una línea vertical de grapas desde el ángulo de His hasta 5 cm distales a la unión esofagogástrica, sitio en el cual se crea un anillo con sutura mecánica circular, a través del cual se coloca una banda de polipropileno con el fin de reforzar el estoma creado. Los autores enfatizan que la sutura se debe iniciar en el ángulo de His y no en la curvatura mayor para evitar la dilatación del reservorio, cuyo volumen aproximado es de 50 ml o menos . La pérdida de peso en promedio es del 58% del exceso de peso en 5 años. La morbilidad de este procedimiento está dada por esofagitis severa que se presenta luego de que la reserva funcional del esfínter esofágico inferior es superada por la presión ejercida por una obstrucción en el tracto de salida y por una deficiencia en los mecanismos de limpieza del esófago. La dehiscencia de las suturas gástricas es poco frecuente, 0.8 %. La pérdida de peso de un 5% de los pacientes es muy poca o nula, ó, lo más frecuente, es una pérdida lenta de peso e incluso hay aumento de peso con la disrupción de la sutura mecánica. Esta técnica quirúrgica tiene mejores resultados cuando se asocia a un régimen dietario adecuado.
La banda gástrica fue creada en Noruega en 1983 por Bo y Modalsli . La técnica consiste en compartimentalizar el estómago en un segmento proximal pequeño y uno distal grande por medio de una banda de silicona o un tubo de dacrón. Es una técnica poco invasiva en la cual no existen los riesgos de disrupción de la línea de sutura ni filtraciones, y es de todas las técnicas bariátricas, la que menos morbilidad presenta al ser necesario deshacerla. Kuzmak en 1991 diseñó la banda gástrica ajustable , la cual tiene un reservorio subcutáneo conectado a la banda y a través del cual se inyecta o extrae solución salina con el fin de aumentar o disminuir su diámetro y de esta manera controlar la velocidad del vaciamiento de la bolsa gástrica proximal. La banda se coloca a una distancia de entre uno y tres cm de la unión esofagogástrica, su localización también puede establecerse colocando una sonda naso gástrica con balón, el cual se llena con solución salina hasta un volumen de 15 a 25 cc y sobre ella se realiza la disección y se calibra el tamaño del reservorio gástrico. La disección se realiza a través del ligamento gastrohepático y del ligamento gastroesplénico justo proximal la primera rama de los vasos cortos, creando un túnel retro gástrico estrecho, la banda gástrica se sitúa a través del túnel disecado y se colocan suturas del fondo gástrico a la unión cardioesofágica. Esta sutura y el puente retro gástrico estrecho evitan que la banda se deslice.
El puente gástrico
Desde que Mason publicó su trabajo en 1967, el puente gástrico ha experimentado múltiples cambios, de los cuales el principal fue el introducido por Griffen en 1977, quien en lugar de hacer la gastroyeyunostomía en asa, practicó una Y de Roux, con lo cual se eliminó el reflujo biliar . Hoy el puente gástrico con gastroyeyunostomía en Y de Roux es considerado el patrón de oro para establecer la utilidad de una técnica de cirugía bariátrica, pues es el procedimiento que produce la mayor reducción de peso con una morbilidad y mortalidad bajas . En 1984 los estudios mostraban un a mortalidad entre el 1,4 y el 5,8% con una pérdida inicial de peso de hasta el 31% . El puente gástrico puede considerarse una técnica mixta desde el punto de vista fisiológico. Causa pérdida de peso porque induce al paciente a disminuir la ingesta calórica. Esto sucede porque produce anorexia debido a que disminuye la capacidad del estómago y restringe la velocidad de vaciamiento del reservorio con lo cual genera una sensación de saciedad con una muy baja ingesta calórica. Todo lo anterior sumado a la realización de la Y de Roux que produce una disminución de la superficie absortiva del intestino delgado, hace que haya también un estado de malabsorción.
Actualmente se crea una bolsa de 10 a 30 cc con un estoma de aproximadamente 12 mm con lo cual se produce saciedad temprana que se prolonga varias horas. Los resultados desde el punto de vista de pérdida de peso han sido muy positivos, Fobi ha reportado una pérdida del 70% del exceso del sobrepeso a dos años y del 75% a cuatro años en un grupo menor de pacientes, mientras que otros autores han reportado perdidas entre el 49 y el 60% . La complicación más seria de esta técnica y de todos los procedimientos que implican suturas o anastomosis gástricas o intestinales es la filtración con posible formación de fístulas, abscesos o peritonitis, cuadros que son difíciles de diagnosticar en pacientes muy obesos, pues los signos clínicos son poco específicos. Los reportes de filtraciones varían entre el 1 y el 3%. Otra complicación letal y también rara es la dilatación gástrica aguda, debida a obstrucción del asa aferente o a ileo gástrico. También se puede presentar estenosis del tracto de salida, ulceraciones gástricas o duodenales, obstrucción intestinal y deficiencias nutricionales ( hierro, vitamina B12, ácido fólico y vitaminas A, D y E).
Procedimientos realizados por vía laparoscópica:
La colocación de la banda gástrica se ha realizado con éxito por vía laparoscopía, para lo cual ha sido necesario adaptar la banda y el instrumental que se emplea para su colocación y entrenar a los cirujanos que la practican. Esto ha permitido obtener, además de las ventajas inherentes a la técnica, los beneficios de la invasión mínima: incisiones pequeñas con un manejo más fácil del dolor y una recuperación postoperatoria más rápida, los cuales disminuyen el riesgo de atelectasias, infecciones respiratorias, trombosis venosa, hernias incisionales e infecciones de la herida quirúrgica, que son las complicaciones más frecuentes en los pacientes obesos sometidos a cirugía.
La técnica quirúrgica utilizada por el autor principal es la misma que se emplea en cirugía abierta, se realiza colocando cinco trocares en forma de pentágono y realizando el túnel retro gástrico con disección roma, y calibrando el tamaño del reservorio gástrico con un balón de 20 cc. La campana para ajustar el calibre de la banda se coloca por uno la incisión del puerto que se amplía para introducir la banda, y se fija a la aponeurosis del recto. Hasta ahora los estudios muestran una tasa de conversión baja con una evolución postoperatoria satisfactoria. El resultado de pérdida de peso ha sido muy similar al de la Gastroplastia vertical con banda e incluso al del puente gástrico, con reportes de 56 al 62% . Todavía no hay estudios con seguimiento a 10 años. Las complicaciones principales de esta técnica son la perforación de la pared posterior del estómago durante la disección y el edema de la mucosa gástrica que puede producir intolerancia a los alimentos, en forma tardía se puede ver aumento de tamaño del reservorio gástrico, principalmente por el deslizamiento de la banda, que ha disminuido al reducir el tamaño recomendado para la bolsa gástrica. La erosión del estómago por la banda y la obstrucción o estenosis del trayecto de salida también se han presentado pero son raras . Actualmente existen en el mercado dos tipos de bandas ajustables, una de fabricación sueca que inicialmente se colocó en cirugía abierta, y la llamada Lap Band, diseñada especialmente para ser colocada por vía laparoscópica. Se han realizado estudios comparando las dos, otros comparando la cirugía abierta o laparoscópica y otros comparándola con la Gastroplastia vertical con banda y la banda ajustable ha demostrado ser más segura, de fácil colocación una vez aprendida la técnica y tener menor morbilidad que los procedimientos que requieren suturas o anastomosis del tracto digestivo .
La Gastroplastia vertical con banda por laparoscopia se practica con el empleo de una sutura mecánica circular para crear el estoma por donde se pasará la banda de PTFE y una sutura mecánica lineal que le da forma al tubo gástrico. Una vez puestas las suturas se pasa la banda que se sutura sobre una sonda de 9 mm . Se le hacen los mismos reparos que al procedimiento abierto, acerca del riesgo de ensanchamiento del estoma y dilatación del reservorio.
El puente gástrico por laparoscopia también ha sido realizado con resultados similares a la técnica abierta en el corto plazo . La transección gástrica, la elaboración de la Y de Roux y la gastroenteroanastomosis se elabora con otros ganchos y sutura, lo que eleva muchísimo el precio de la cirugía, que también aumenta por los largos tiempos de cirugía. Como todos los procedimientos laparoscópicos, la recuperación es más corta y el retorno a las actividades más rápido.
Manejo peri operatorio del paciente de cirugía bariátrica
Evaluación preoperatoria
Anestesia realiza una evaluación preoperatoria en la cual dispone de los estudios realizados durante el proceso de preparación y los estudios pre quirúrgicos que deben ser actualizados.
Dieta preparatoria para la cirugía
La nutricionista del grupo entrega al paciente una dieta líquida que se inicia 15 a 20 días de la cirugía cuyo objeto es reducir el peso del paciente pero sobre todo el volumen del hígado, que puede ser un obstáculo durante la cirugía.
Intraoperatorio
El paciente recibe una dosis de antibiótico profiláctico que se refuerza a las dos horas de cirugía. Además una dosis de heparina de bajo peso molecular antes o al terminar el procedimiento. Se colocan medias anti embolicas o vendajes elásticos en los miembros inferiores. Es ideal el uso de presión intermitente en los miembros inferiores.
Dado que hay cambios extremos de posición, el paciente es fijado a la mesa para evitar su desplazamiento o caída de ella. Se protegen posibles zonas de compresión o lesión neurológica. Se monitoriza de acuerdo a indicaciones de anestesia, siempre incluyendo Capnografía si el procedimiento es laparoscópico. Puede requerir monitoria invasiva de acuerdo a las patologías del paciente y al criterio de anestesia.
Manejo POP
Paciente monitorizado en recuperación de acuerdo a protocolos de Anestesia, que además define si debe ir a UCI o a piso
Manejo en piso
Deambulación temprana
Terapia respiratoria
Control radiológico al día siguiente.
Ordenes medicas POP:
- NVO
- LEV: Calcular por peso: 30 cc/kg
- Dipirona
- Omeprazol
- Heparina BPM
- Metoclopramida
Rescate: Ondansetrón - Deambulación
- Terapia Respiratoria
- Medias antiembólicas o vendajes
Salida
Una vez el paciente cumple los criterios, se envía a casa, con las siguientes órdenes: Recomendaciones de actividad física moderada, no permanecer en cama. Señales de riesgo para volver a urgencias: sensación de taquicardia, fiebre, vómito, salida de líquido o signos de infección en las heridas, dolor o edema de miembros inferiores, etc. Dieta estandarizada por la nutricionista del grupo, que se inicia con dieta líquida y va modificándose en períodos específicos de acuerdo a la tolerancia. Medicación: Analgesia: 1 gr acetaminofén c/6h Omeprazol un mes al bypass 3 a la manga.
Fase 5. Seguimiento de pacientes post- quirúrgicos.
Inicialmente los controles postoperatorios por Cirugía: mensual los tres primeros meses, después trimestral hasta año y medio y después anual.
Las valoraciones por el programa de riesgo cardiovascular se realizarán cada mes los primeros 6 meses. Controles por nutrición y psiquiatría de acuerdo a patologías asociadas y criterio de especialistas. Un año posterior a la cirugía bariátrica, se decidirá remisión a cirugía plástica si se observa la necesidad de corregir defectos que produzcan problemas asociados al exceso de piel y flacidez generados por la pérdida de peso.
Realizado por: Dr. Jorge Nempeque Domínguez
Cirujano general y cirugía bariátrica